Amt für Umwelt, Ordnung und Verbraucherschutz | Schwabacher Straße 170 | 90763 Fürth
Wenn Sie den Antrag nicht komplett ausfüllen können, haben sie die Möglichkeit, den aktuellen Stand des Formulars als XML-Datei lokal zu speichern und zu einem anderen Zeitpunkt wieder hochzuladen, um mit der Bearbeitung fortzufahren.
eFormular
Hier haben Sie die Möglichkeit, eine zuvor gespeicherte Version den Antrags im XML-Format hochzuladen.
Anmerkung
Zur Bearbeitung des Antrages werden Zustimmungserklärungen von Ihnen benötigt.(Zustimmungserklärungen)
Bitte drucken und unterschreiben Sie die Erklärungen. Diese sind am Ende des Online-Antrages unter "Unterlagen" wieder mit hochzuladen.
Um Ihnen die Antragstellung zu erleichtern, haben Sie jederzeit die Möglichkeit Ihren Fortschritt zu speichern. Bitte beachten Sie, dass Datei-Uploads nicht mitgespeichert werden.
Bei Personengesellschaften – z. B. OHG – ist für jede/n geschäftsführungsbefugte/n Gesellschafter/in ein eigener Erlaubnisantrag auszufüllen. Bei juristischen Personen sind die Angaben zur Person und zum Betrieb für jeden Vertretungsberechtigten zu machen und die erforderlichen Unterlagen (außer Mittel- und Versicherungsnachweis) zu erbringen.
Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach § 24 Abs. 1 des Glücksspielstaatsvertrages 2021 (GlüStV 2021) i. V. m. Art. 10 Gesetzes zur Ausführung des Staatsvertrages
Angaben zur antragstellenden Person
Anrede*
Betriebsbezeichnung
Nachname*
Vorname/n*
Geburtsname
Geburtsdatum*
Geburtsort*
Staatsangehörigkeit*
Sonstige Staatsangehörigkeit*
Aufenthaltstitel*
Gültigkeit bis*
Erteilende Behörde*
erteilt am*
Auflagen / Beschränkungen*
Straße*
Hausnummer*
Postleitzahl*
Ort*
E-Mail-Adresse*
Bitte bestätigen Sie die E-Mail-Adresse*
Telefonnummer*
Name der juristischen Person*
Betriebssitz
Anzahl der gesetzlichen Vertretung*
Nachname
Vorname
Aufenthaltstitel
Anzahl der Spielhallen*
Lage*
Anschrift der Spielhallen
Anschrift der Spielhalle
Öffnungszeiten
von*
bis*
Gesamte Stundenanzahl / Woche*
Verantwortliche Personen vor Ort
Angaben zur Überprüfung der Zuverlässigkeit
Ist oder war gegen Sie ein Strafverfahren anhängig?*
Aktenzeichen*
Anschrift Justizbehörde*
Wird oder wurde gegen Sie ein Bußgeldverfahren wegen Verstößen bei einer gewerblichen Tätigkeit betrieben?*
Anschrift Verfolgungsbehörde*
Ist oder war gegen Sie ein Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 GewO oder ein Verfahren auf Rücknahme oder Widerruf einer Gewerbeerlaubnis anhängig?*
Anschrift Behörde*
Zahlungsrückstände bei öffentlich rechtlichen Stellen (z. B. Finanzamt, Krankenversicherung etc.)*
Art*
Höhe*
Abgabe der Vermögensauskunft innerhalb der letzten drei Jahre*
Name des Gerichtsvollziehers*
Haftbefehl zur Erzwingung der Vermögensauskunft innerhalb der letzten drei Jahre ergangen*
Name des Amtsgerichts*
Angaben zum Betrieb
Wird ein gemeinsamer Antrag mehrerer juristische bzw. natürliche Personen gemäß § 29 Abs. 4 GlüStV 2021 i. V. m. Art. 15 Abs. 3 AGGlüStV gestellt?*
Weitere Spielhallenbetreiber*
Für folgende Spielhallen*
Wird ein Antrag auf Erteilung einer Ausnahme von der Pflicht zur Einhaltung eines Mindestabstandes zu anderen Spielhallen gestellt, vgl. Art. 10 Abs. 3 AGGlüStV?*
Es wird gem. Art. 15 Abs. 4 AGGlüStV eine regelmäßige Zertifizierung von einer unabhängigen Prüforganisation durchgeführt (mind. alle 2 Jahre)*
Mindestabstand zu anderen Spielhallen wird eingehalten*
Hinweis
Der Antrag auf Erteilung einer Ausnahme gem. Art. 10 Abs. 3 AGGlüStV ist nur zu stellen, wenn die regelmäßige Zertifizierung von einer unabhängigen Prüforganisation nicht durchgeführt wird.
Werden in dem Gebäude oder Gebäudekomplex, in dem sich die Spielhalle befindet, Sportwetten vermittelt (§ 21 Abs. 2 GIüStV 2021)?*
Ist die Verabreichung von Speisen zum Verzehr an Ort und Stelle geplant?*
Ist die Verabreichung von Alkohol zum Verzehr an Ort und Stelle geplant?*
In Spielhallen ist die Verabreichung von Alkohol zum Verzehr vor Ort und Stelle nicht erlaubt (Vgl. § 3 Abs. 1 Satz 1 SpielV).
Ist die Aufstellung von erlaubnisfreien Unterhaltungsspielgeräten in der Spielhalle geplant?*
Finden in der Spielhalle über das Bespielen der Geld- bzw. Warenspielgeräte hinaus, weitere Glücksspiele statt?*
Angabe der Glücksspiele
Wurde die Spielhalle seit dem 30.06.2017 mit Unterbrechungen betrieben?*
In der Angabe sind auch Unterbrechungen am Spielhallenstandort vor einem (ggf. erfolgten) Betreiberwechsel einzubeziehen. Betriebsschließungen aufgrund infektionsschutzrechtlicher Betriebsuntersagungen oder aufgrund des Bayerischen Feiertagsgesetzes sind dagegen nicht in die Angabe einzubeziehen.
vom*
Grund*
Erforderliche Unterlagen
Bitte Auszug aus dem Bundeszentralregister (Führungszeugnis "Belegart OG") beifügen.*
Wird nachträglich eingereicht.*
Bitte Nationales Führungszeugnis aus dem (europäischen) Ausland bei entsprechender Staatsangehörigkeit beifügen.*
Bitte Auszug aus dem Gewerbezentralregister beifügen.*
Bitte Auszug aus dem Gewerbezentralregister beifügen. (zusätzlich vom Unternehmen)*
Bitte die steuerliche Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes beifügen.*
Bitte die steuerliche Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes beifügen. (zusätzlich vom Unternehmen)*
Bitte den aktuellen Grundriss der Betriebsräume mit Aufstellplan der Geld- und/oder Warenspielgeräte beifügen. (Angabe der Quadratmeterzahlen, Maßstab 1:100)*
Keine Änderungen
Bitte folgende Konzepte gem. Art. 10 Abs. 1 Nr. 2 AGGlüstV beifügen.
Jugendschutzkonzept gem. § 4 Abs. 3 GlüStV 2021*
Werbekonzept gem. § 5 GlüStV 2021*
Sozialkonzept gem. § 6 GlüStV 2021*
Informationskonzept gem. § 7 GlüStV 2021*
Bitte Nachweis über die Antragsstellung auf Anschluss an OASIS (Spielersperrdatei) beifügen. (bei dem Land Hessen, vertreten durch das Regierungspräsidium Darmstadt; es werden nur Anträge, welche ab dem 01.07.2021 gestellt worden sind, berücksichtigt)*
Zertifikat gem. Art. 15 Abs. 4 AGGlüStV beifügen.*
Zusätzliche Angaben für Spielhallen im baulichen Verbund (Art. 15 Abs. 3 AGGlüStV)
Bitte Nachweis der Zertifizierung der Spielhalle durch eine akkreditierte Prüforganisation (Prüfzeitraum alle 2 Jahre) beifügen.*
Bitte Sachkundenachweis des Betreibers beifügen.*
Bitte Nachweise der besonderen Mitarbeiterschulungen beifügen.*
Bitte die Stellungnahme im Sozialkonzept zu Maßnahmen zur Gewährleistung des Spielerschutzes in Verbundspielhallen beifügen.*
Zustimmungserklärungen (siehe Anmerkung Seite 1)
Diese können Sie hier downloaden
Bitte die unterschriebene Unterlassungserklärung zum Internetverbot beifügen.*
Bitte die unterschriebene Unterlassungserklärung hinsichtlich einer audiovisuellen oder rein visuellen Übertragung von Automatenspielen sowie der Teilnahme hieran über das Internet beifügen.*
Bitte die unterschriebene Verpflichtungserklärung hinsichtlich eines altersbeschränkten Zutritts zur Spielhalle im baulichen Verbund beifügen.*
Bitte die unterschriebene Erklärung über Belehrung bzgl. des zentralen, spielformübergreifenden Sperrsystems und damit einhergehender Verpflichtungen beifügen.*
Bitte Personalausweis / Aufenthaltstitel zur Authentifizierung hochladen*
Ihre Nachricht an uns
Im Rahmen der weiteren Verwaltungsmodernisierung wird auf die eigenhändige Unterschrift bei der elektronischen Abwicklung des o. g. Formulars verzichtet. Als Äquivalent zur eigenhändigen Unterschrift dient nun dieses Formular, in dem Sie bestätigen, dass die Person und die Wohnanschrift in der Anzeige mit der Person und der Wohnanschrift des / der Anzeigenden identisch sind bzw. dass Sie berechtigter Vertreter / berechtigte Vertreterin dieser Person sind. Die rechtsverbindliche Bestätigung geschieht durch Aktivierung des Kontrollkästchens. Es wird darauf hingewiesen, dass die zuständigen Stellen bei begründeten Zweifeln weitere Nachweise verlangen können. Ich versichere ferner, dass die Wohnanschrift korrekt angegeben ist. Im Falle der Vertretung versichere ich, dass ich über eine entsprechende Vertretungsmacht verfüge. Mir ist bewusst, dass ich bei Falschangaben nach § 269 StGB wegen Fälschung beweiserheblicher Daten strafrechtlich verfolgt werden kann. Ich bestätige auch, dass bei der Öffnung des Formulars das Kontrollkästchen nicht aktiviert war.*
Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit der obigen Angaben.*
Die Datenschutzerklärung habe ich zur Kenntnis genommen und stimme dieser zu.*
Datum*
Name der antragstellenden Person1*
1 Eine Unterschrift wird nicht zwingend benötigt.