Stadt Fürth | Amt für Umwelt, Ordnung und Verbraucherschutz | 90744 Fürth
Antrag auf Erteilung einer wasserrechtlichen Erlaubnis (Art. 15 BayWG) für das Entnehmen von Grundwasser aus einem Brunnen
Betreiber*in / Grundstückseigentümer*in
Nachname*
Vorname*
Straße*
Hausnummer*
Postleitzahl*
Ort*
E-Mail-Adresse*
Telefonnummer*
Lage des Brunnens
Flurstücknummer / Gemarkung*
Beschreibung des Brunnens
Baujahr*
Brunnentiefe ab Gelände*
Brunnendurchmesser*
Filterdurchmesser*
Abdichtung bis auf welche Tiefe*
Beschreibung der Förderanlage
Pumpenart*
Pumpenantrieb*
Pumpenleistung*
Druckbehälterinhalt*
Einbautiefe*
Wasserbedarf
gesamter Jahresbedarf*
höchste Momentanentnahmemenge*
Verwendungszweck
Fläche*
Sonstige Angaben
Ist ein Anschluss an die öffentliche Trinkwasserversorgung vorhanden*
Beschreibung der näheren Umgebung (Umkreis von 25m zum Brunnen)
Abstand
Anlage
Bitte fügen Sie folgende Anlagen in 3-facher Ausfertigung dem Antrag bei
Hinweise zum Datenschutz nach Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung Verantwortlich für die Verarbeitung dieser Daten ist die Stadt Fürth, Amt für Umwelt, Ordnung und Verbraucherschutz, Schwabacher Str. 170, 90763 Fürth, Tel. 0911 / 974 - 1461, Email: oa@fuerth.de. Die Daten werden erhoben, um Ihren Antrag auf Erteilung einer wasserrechtlichen Erlaubnis für das Entnehmen von Grundwasser aus einem Brunnen bearbeiten zu können. Rechtsgrundlage der Verarbeitung ist Art. 6 Abs. 1 Satz 1 Buchst. e DSGVO in Verbindung mit Art. 15 Bayerisches Wassergesetz (BayWG).
Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten und Ihre Rechte, insbesondere das Recht auf Auskunft nach Art. 15 DSGVO, auf Berichtigung nach Art. 16 DSGVO, auf Löschung nach Art. 17 DSGVO, auf Einschränkung der Verarbeitung nach Art. 18 DSGVO, auf Datenübertragbarkeit nach Art. 20 DSGVO und auf Widerspruch gegen die weitere Verarbeitung nach Art. 21 DSGVO können Sie im Internet unter www.fuerth.de/datenschutz abrufen. Alternativ erhalten Sie diese Informationen auch von Ihrem(r) zuständigen Sachbearbeiter(in) oder von unserem behördlichen Datenschutzbeauftragten, den Sie wie folgt erreichen können: Schwabacher Str. 170, 90763 Fürth, Tel. 0911 / 974 - 0, Email: dsb@fuerth.de
Datum*
Unterschrift Betreiber*in / Grundstückseigentümer*in