OA-F-10545257222

Antrag auf Konzessionierung einer Privatkrankenanstalt gemäß § 30 GewO

Angaben zur Privatkrankenanstalt

Name der Privatkrankenanstalt mit Firmierung*

Anschrift der Privatkrankenanstalt*

Handelsregister

Registernummer*

Behördenanschrift*

Ein Auszug aus dem Handelsregister ist als Anlage dem Antrag beigefügt.

Klinikbetreiber / Klinikbetreiberin

Name*

Anschrift*

Es handelt sich um eine Tagesklinik

In der Klinik werden Operationen durchgeführt

Es handelt sich um eine psychiatrische Klinik

Es handelt sich um eine Klinik für akute Krankheiten

Es handelt sich um eine Rehabilitations- bzw. Kurklinik

Anzahl der Betten*

Ein Auszug aus dem Gewerbezentralregister (§ 150 GewO) ist als Anlage beigefügt.

Die Konzession soll sich auf die folgenden medizinischen Indikationsbereiche beziehen

Bitte Indikationsbereiche mit Fachrichtung angeben*

Angaben über Dauer und Intensität der ärztlichen und pflegerischen Betreuung in der Einrichtung*

Angaben zum Personal

Ärztliche Leitung

Titel*

Name*

Qualifikation und Approbation*

Urkunde vom*

Vertreter/in der ärztlichen Leitung

Titel*

Name*

Qualifikation und Approbation*

Urkunde vom*

Diesem Antrag sind beigefügt

• Approbationsurkunden und Weiterbildungsnachweise (in beglaubigter Kopie)

• unterschriebene Verträge zwischen dem Klinikbetreiber und den ärztlichen Leitern

Angestellte Ärzte / Belegärzte

Titel*

Name*

Qualifikation und Approbation*

Urkunde vom*

Diesem Antrag sind beigefügt

• Approbationsurkunden und Weiterbildungsnachweise (in beglaubigter Kopie)

• unterschriebene Verträge zwischen dem Klinikbetreiber und den Ärzten

Angaben über ärztliche Präsenz außerhalb der regulären Dienstzeit im Haus

Hiermit erkläre ich, dass die ausreichende und dem jeweiligen medizinischen Standard entsprechende ärztliche Patientenversorgung gewährleistet ist. Der ärztliche Dienst ist rund um die Uhr (bei Tageskliniken entsprechend den Anforderungen) gewährleistet.

Anzahl*

Rufbereitschaft*

Ausbildungsstand*

Fachrichtung*

Angestelltes Pflegepersonal

Titel*

Name*

Qualifikation / Berufsbezeichnung*

Urkunde vom*

Diesem Antrag sind beigefügt

• Erlaubnisurkunden (in beglaubigter Kopie)

• Ausbildungsnachweise (in beglaubigter Kopie)

• unterschriebene Verträge zwischen dem Klinikbetreiber und dem Pflegepersonal

Angaben über pflegerische Präsenz außerhalb der regulären Dienstzeit im Haus

Die ausreichende und dem jeweiligen medizinischen Standard entsprechende pflegerische Patientenversorgung ist gewährleistet. Es steht entsprechend der Aufgabenstellung der Einrichtung ausgebildetes Pflegepersonal in ausreichender Zahl rund um die Uhr (bei Tagesklinik entsprechend den Anforderungen) zur Verfügung.

Anzahl*

Ausbildungsstand*

Fachrichtung*

In der Einrichtung sollen auch Operationen durchgeführt werden. Es werden Allgemeinnarkosen durchgeführt bzw. sind nicht auszuschließen. Zur Vorbereitung, Durchführung und Nachbetreuung steht ein/e Anästhesist/in sowie eine Assistenzperson zur Verfügung. Die Überwachung der Frischoperierten ist personal gesichert.

Angestellte Anästhesisten

Titel*

Name*

Qualifikation / Berufsbezeichnung*

Urkunde vom*

Angestellte Assistenzperson/en für Anästhesie

Titel*

Name*

Qualifikation / Berufsbezeichnung*

Urkunde vom*

Sonstiges nichtärztliches Assistenzpersonal für Operationen

Titel*

Name*

Qualifikation / Berufsbezeichnung*

Urkunde vom*

Diesem Antrag sind beigefügt

• Berufs- bzw. Erlaubnisurkunden (in beglaubigter Kopie)

• Ausbildungsnachweise bzw. Fortbildungsnachweise (in beglaubigter Kopie)

• unterschriebene Verträge zwischen dem Klinikbetreiber und dem OP-personal

Angaben zu Kooperationen

Angaben zu den baulich-hygienischen Voraussetzungen

Ein ausreichender Hygieneplan liegt vor und ist dem Antrag beigefügt. Daraus gehen auch die regelmäßigen Maßnahmen der Desinfektion hervor. Das Reinigungspersonal verfügt über entsprechende hygienische Kenntnisse. Verantwortlich für die Umsetzung des Hygieneplans und regelmäßige Qualifikationsmaßnahmen ist:

In der Einrichtung sollen auch Operationen durchgeführt werden. Der Eingriffsraum erfüllt die baulich-hygienische Anforderung der KHBauVO. Nachweise sind dem Antrag beigelegt. Die Überwachung der Frischoperierten ist apparativ gesichert. Die Wiederbelebung von Patienten ist apparativ und personell sichergestellt. Es werden sowohl mindestens ein Defibrillator als auch ein Beatmungsgerät vorgehalten. Daneben ist auch eine Notfall-Labordiagnostik gewährleistet.

Bitte Name und Anschrift des Labors angeben*

Ein entsprechender Kooperationsvertrag bzw. eine schriftliche Erklärung des Labors sind diesem Antrag beigefügt.

Eine ordnungsgemäße Dokumentation der Krankenhausleitung erfolgt und die Krankenunterlagen werden entsprechend den Vorschriften aufbewahrt (mindestens 10 Jahre).

Angaben zu dem Gebäude

Die Bauzeichnungen (Lage-, Grundrisspläne, Schnitt) sind diesem Antrag als Anlage beigefügt.

Angaben über die Zimmer

In allen räumlichen selbständigen Betriebsteilen, in denen sich Patienten aufhalten, sind apparative Mindestausstattungen für Notfälle ständig vorhanden.

Alle Patientenzimmer sind mit Notrufanlagen ausgestattet

Aufstellung über die Zimmer mit Zimmernummer, Funktionsbezeichnung und Betten- und Betreuungsplatzanzahl, auch Funktionsräume (z. B. Eingriffsraum (ohne / mit raumlufttechnischer Anlage), Entsorgung, Versorgung, Sterilisation, Therapieraum, Untersuchungszimmer, Arbeitszimmer, Wäscherei, Küche)

Zimmernummer*

Funktionsbezeichnung*

Anzahl Betten- bzw. Betreuungsplätze*

Bei Neu- oder Umbauten bitte eine Kopie der Baugenehmigung dem Antrag beilegen. Ggf. sind noch Miet-, Pacht- oder Kaufverträge oder eine Genehmigung zur Zweckentfremdung von Wohneigentum dem Antrag beizulegen.

Angaben über die Lagerung von Medikamenten allgemein*

Angaben über die Lagerung von Betäubungsmitteln*

Sonstige Angaben

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und stimme dieser zu.

Datum*

Ort*

Unterschriftder ärztlichen Leitung

Datum

Ort

Unterschriftdes Klinikbetreibers / der Klinikbetreiberin

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