Stadt Fürth | Amt für Umwelt, Ordnung und Verbraucherschutz | 90744 Fürth
Anzeige einer Brunnenbohrung
gemäß Art. 30 Bayer. Wassergesetz (BayWG)
Betreiber*in / Grundstückseigentümer*in
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Vorname*
Straße*
Hausnummer*
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Ort*
E-Mail-Adresse*
Telefonnummer*
Lage des Brunnens
Flurstücknummer / Gemarkung*
Beschreibung des Brunnens
Baujahr*
Brunnentiefe ab Gelände*
Brunnendurchmesser*
Filterdurchmesser*
Abdichtung bis auf welche Tiefe*
Beschreibung der Förderanlage
Pumpenart*
Pumpenantrieb*
Pumpenleistung*
Druckbehälterinhalt*
Einbautiefe*
Wasserbedarf
gesamter Jahresbedarf*
höchste Momentanentnahmemenge*
Verwendungszweck
Fläche*
Sonstige Angaben
Ist ein Anschluss an die öffentliche Trinkwasserversorgung vorhanden*
Beschreibung der näheren Umgebung (Umkreis von 25m zum Brunnen)
Abstand
Anlage
Bitte fügen Sie einen Lageplan (M 1 : 1.000) mit Einzeichnung des Brunnen dem Antrag bei.
Hinweise zum Datenschutz nach Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung Verantwortlich für die Verarbeitung dieser Daten ist die Stadt Fürth, Amt für Umwelt, Ordnung und Verbrau-cherschutz, Schwabacher Str. 170, 90763 Fürth, Tel. 0911/974-1461, Email: oa@fuerth.de. Die Daten werden erhoben, um Ihre Anzeige einer Brunnenbohrung bearbeiten zu können. Rechtsgrundlage der Verarbeitung ist Art. 6 Abs. 1 Satz 1 Buchst. e DSGVO in Verbindung mit Art. 30 Bayerisches Wassergesetz (BayWG).
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Unterschrift Betreiber*in / Grundstückseigentümer*in
Datum
Ort
Unterschrift und Stempel Bohrfirma