Schulverwaltungsamt | Wasserstraße 4 | 90762 Fürth
Bearbeitungsvermerk der Behörde
Hinweis
Dieser Antrag benötigt eine tatsächliche Unterschrift. Über "PDF erstellen" können Sie diesen, nach ausfüllen der Datenfelder, ausdrucken. Bitte senden Sie uns den Antrag komplett und unterschrieben an o. g. Postanschrift zurück. Optional können Sie das unterschriebene PDF einscannen und uns per E-Mail an schva@fuerth.de zukommen lassen.
Erfassungsbogen Kostenfreiheit des Schulweges für das Schuljahr
Betreffende Schule*
Name der Schule*
Erfassungsbogen Kostenfreiheit des Schulweges für Grund- und Mittelschulen
1.0 Angaben Schülerin / Schüler
Nachname*
Vorname*
Geburtsdatum*
Straße*
Hausnummer*
Postleitzahl*
Ort*
Telefonnummer*
Klasse im neuen Schuljahr*
Die kürzeste zumutbare Fußwegentfernung zwischen Wohnung und Schule beträgt (einfach)*
Der Schulweg beträgt zwar nicht mehr als 2 bzw. 3 km, die Beförderung ist aber notwendig, weil
Begründung der Gefährlichkeit- bzw. Beschwerlichkeit
Art der Behinderung
Ausweis des Versorgungsamtes direkt senden*
Kopie mit Ausdruck per Post einreichen*
Eine Begleitperson ist
Mir ist bekannt, dass ich
Ich bin damit einverstanden, dass die Wertmarken und Zeitkarten meiner minderjährigen Tochter / meinem minderjährigen Sohn in der Schule gegen Empfangsbestätigung ausgehändigt werden.*
Ich habe die Datenschutzverordnung nach Art. 13 DSGVO zur Kenntnis genommen.*
Datum*
Unterschrift des Erziehungsberechtigten1
1 Dieser Antrag benötigt eine tatsächliche Unterschrift
Erfassungsbogen Kostenfreiheit des Schulweges für weiterführende Schulen
Handelt es sich hierbei um die gleiche Schule wie im Vorjahr?*
Schule vom Vorjahr*
1.0 Angaben zum Schüler / zur Schülerin
Nachname und Vorname des / der Erziehungsberechtigten*
E-Mail-Adresse*
2.0 Angaben zur Schule
Schule*
Besuchte Ausbildungsrichtung*
Tagesheim*
3.0 Angaben zum Schulweg
Täglicher Weg zum Pflicht- und Wahlpflichtunterricht, mit Ausnahme bei Blockbeschulung von Berufsschülern
3.1 Die kürzeste zumutbare Fußwegentfernung zwischen Wohnung und Schule beträgt (einfach)
Begründung der Gefährlichkeit- bzw. Beschwerlichkeit*
Art der Behinderung*
Eine Begleitperson ist*
3.2 Der Unterricht findet voraussichtlich im Stammgebäude der Schule statt
sondern*
in Gebäude*
Praktikantenstelle
Praktikumszeitraum
Praktikums-Beginn
Praktikums-Ende
4.0 Beförderungsmittel
4.1 Zwischen der Wohnung und der Schule soll die Beförderung erfolgen
von Einstiegshaltestelle*
bis Ausstiegshaltestelle*
mit*
5.0 Nur für Berufs- und Berufsaufbauschüler und Schüler von Berufsfachschulen
5.1 Wird Lehrlingsbehilfe durch die Arbeitsagentur bezogen?
5.2 Der Unterricht findet statt als
am
von
bis
5.3 Berufs- und Berufsaufbauschüler mit Teilzeitunterricht
Deckt sich der Schulweg mit dem Weg zur Arbeitsstätte?
Mit welchem Verkehrsmittel wird der tägliche Weg zur Arbeits- bzw. Ausbildungsstätte zurück gelegt?
Name und Anschrift des Arbeitgebers
5.4 Berufsschüler
Der Schüler / Die Schülerin ist auswärts untergebracht
Anschrift Unterkunft
6.0 Antrag auf Befreiung vom Familienbelastungsbetrag (ab 11. Klasse) oder Anerkennung einer Behinderung
Begründung
Aktuellen Leistungsbescheid des Jobcenters direkt senden*
Bitte aktuellen Leistungsbescheid des Jobcenters dem Antrag beifügen.*
Nachweis für August bzw. Juli bis Anfang September direkt senden*
Bitte Nachweis für August bzw. Juli bis Anfang September dem Antrag beifügen.*
Bitte Ausweis des Versorgungsamtes als Kopie dem Antrag beifügen.*
Unterschrift Antragsteller1
Hinweis zum Datenschutz nach Art. 13 der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)
Grundinformation zum Antrag auf Kostenfreiheit des Schulwegs, Hinweise zum Datenschutz nach Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO).
Verantwortlich für die Datenerhebung ist die Stadt Fürth, Postfach, 90744 Fürth, Email: poststelle@fuerth.de, Telefon (0911)974-0. Die Daten werden im Rahmen des Antrages auf Kostenfreiheit des Schulwegs (SchKfrG), sowie der Verordnung über die Schülerbeförderung (SchBefV) auf der Grundlage von Art. 6 Abs. 1 Buchstabe e DSGVO in Verbindung erhoben und verarbeitet.
Zur Abwicklung des Vorgangs werden die Daten an die infra fürth verkehr gmbh ( Leyher Str. 69, 90763 Fürth, (0911)9704-4800) übermittelt, welche diese Daten in eigener Verantwortung verarbeitet und ihrer Meldepflicht gemäß § 45a Personenbeförderungsgesetz (PBefG) and VGN GmbH und der Regierung von Mittelfranken nachkommt.
Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung Ihrer Daten können Sie im Internet und www.fuerth.de abrufen. Alternativ erhalten Sie diese Informationen auch von Ihrem zuständigen Sachbearbeiter/ Ihrer zuständigen Sachbearbeiterin.